В Центральный Статистический Комитет Министерства Внутренних Дел.
Архангельская губерния, Шенкурский уезд.
Сведения о проститутках-одиночках.
1) Подробный адрес жительства, если на даче, то тоже обозначить адрес – в Липовской волости.
2) Имя, отчество и фамилия или прозвание – Афанасья Евдокимова Б…
3) Возраст (год и месяц рождения по документам) – 40 лет.
4) Национальность проститутки – веселая*.
5) Вероисповедание проститутки – православная.
6) Место рождения проститутки (страна, губерния, уезд, город, село и т. п.) – в Липовской волости, дер. Лешеньги.
7) Семейное положение проститутки (девица, замужняя, вдова, разведенная или живущая по особому виду от мужа) – жена приписанного к Холмогорскому мещанскому обществу Петра Иванова Б.., проживает по свидетельству своего мужа от 9 июня 1886 г.
8) Сословие проститутки (родителей если девица, мужа в прочих случаях) – муж из дворян, приписанный к мещанскому Холмогорскому обществу.
9) Если проститутка получила образование, то в каком именно учебном заведении и окончила курс или не окончила – не получила.
10) Не знает ли какого ремесла, если да, то какое и где училась ему – не знает.
11) Если есть родители, то чем они занимаются – хлебопашеством.
12) Материальное положение родителей - -------------------------------
13) Нет ли кого из близких родственников, сестер, теток, матери и др., занимающихся проституцией – нет.
14) Не имеет ли братьев и сестер и где – брат Павел К… при своем доме.
15) Нет ли детей, сколько, каких лет и где – имеет дочь Евгению 17 лет, при себе в Липовке.
16) Дети прижиты в законе или вне закона – в законе с мужем.
17) <…>
18) <…>
19) Сколько вообще лет занимается проституцией – три года.
20) Сколько лет значится в числе проституток – три года.
21) Была ли больна сифилисом и когда – не была.
22) Была ли больна другими венерическими болезнями и когда – не была.
1 Августа 1889 года.
Полицейский урядник Красильников
*Видимо, уряднику не объяснили значение слова «национальность».